Formularz zgłoszeniowy do lekarza rodzinnego w Holandii

Lip 25, 19 Formularz zgłoszeniowy do lekarza rodzinnego w Holandii

Jak wypełnić formularz zgłoszeniowy[inschrijfformulier], gdy chcemy zapisać się w do lekarza rodzinnego Holandii?

 

Persoonsgegevens [dane osobowe]

Geslacht* [płeć] Man [mężczyzna] Vrouw [kobieta]
Achternaam [nazwisko]
Meisjesnaam [nazwisko panieńskie]
Voorletters [pierwsze litery twoich imion]
Roepnaam [imię , którym jesteś nazywany tak wołają na Ciebie natomiast to imię nie dostałeś przy urodzeniu. Uwaga to nie jest przezwisko. W Holandii „roepnaam” jest bardzo popularne. W Polsce nie istnieje cos takiego jak „roepnaam”, więc najlepiej wstawić kreskę. Natomiast gdy jest wymagane „roepnaam” wpisz po prostu swoje imię]

Geboortedatum [data urodzenia]
Geboorteplaats [miejsce urodzenia]
Beroep [zawód]

Burgerlijke staat [stan cywilny] i tu można wpisać :
->Ongehuwd – niezamężna / nieżonaty
->Gehuwd – żonaty /mężatka
->Gescheiden – rozwiedziony / rozwiedziona
->Verweduwd – wdowa / wdowiec ]

Adresgegevens [dane adresowe]
Straatnaam [nazwa ulicy]
Huisnummer [numer domu]
Postcode [kod pocztowy]
Woonplaats [ miejsce zamieszkania]
Telefoonnummer [numer telefonu]
Mobiel [komórka]
E-mail [adres mailowy]

Przykładowy formularz zgłoszeniowy do lekarza rodzinnego[pdf]

 

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer [dane ubezpieczeniowe oraz numer identyfikacji podatkowej/ubezpieczenia społecznego tak zwany „sofienumer”]
Naam zorgverzekeraar [ nazwa ubezpieczyciela]
Verzekeringsnummer [numer ubezpieczenia]
Verzekering begindatum [data od kiedy jestes ubezpieczony]
BurgerServiceNummer [sofienummer]

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres [dane poprzedniego lekarza rodzinnego]

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres [dane poprzedniej apteki]

Medische gegevens [dane medyczne]
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose)

Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

[Czy jesteś nadwrażliwy lub znasz działania niepożądane leków lub substancji pomocniczych? (np. penicylina, laktoza) Jeśli tak, na jakie leki / lub substancję ; jakie są skutki uboczne?]

Geneesmiddel en/of hulpstof [Produkt leczniczy i / lub substancja pomocnicza]
Bijwerking [Efekt uboczny]
Gebruikt u medicijnen?*[Zażywasz leki?]
Naam geneesmiddel [nazwa leku]
Hoeveel mg gebruik je per dag?[ile mg zażywasz na dzień?]

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?[ Czy ma pan /pani jakąś przewlekłą chorobę lub czy ta choroba występuje w twojej rodzinie?
Bij u [ u pana/pani]
In uw familie [ w pańskiej/w pani rodzinie]
Suikerziekte [cukrzyca]
Hart/vaatziekte [choroby serca /naczyń krwionośnych]
Nierziekte [choroby nerek]
Hoge bloeddruk [ wysokie ciśnienie krwi]
Astma [ astma]
Epilepsie [padaczka]

Andere ziekten [inne choroby]

Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? [ Czy występują w pańskiej /pani rodzinie choroby / dolegliwości dziedziczne?]
Zo ja, welke [jeśli tak , jakie?]
Krijgt u een griepvaccinatie? [ dostaje pan/ pani szczepionkę przeciw grypie?]
Zo ja, waarom [ jeśli tak, dlaczego?]
Bent u onder behandeling van een specialist? [Jest pan/pani leczona/leczony przez lekarza specjalistę?]
Zo ja, bij wie / welk ziekenhuis [ jeśli tak u kogo / w jakim szpitalu?]
Bent u wel eens geopereerd? [Czy był pan /pani kiedyś operowany/operowana?]
Zo ja, waaraan en wanneer? [Jeśli tak na co i kiedy?]
Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn.[ Czy istnieją jakieś tematy o których twoim zdaniem musi lekarz zostać poinformowany?]
Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven [ Tutaj pod spodem może pan / pani wpisać ta informacje]

Leefstijl [styl życia]
Rookt u? [pali pan /pani?]
Zo ja, hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?[ Jeśli tak, ile papierosów na dzień?]
Gebruikt u alcohol? [ Zażywa pan / pani alkohol?]
Zo ja, hoeveel consumpties per dag/ per week? [ Jeśli tak, ile spożywa pan na dzień/ tydzień?]
Gebruikt u drugs? [ Zażywa pan/ pani narkotyki?]
Zo ja, welke {Jeśli tak , jakie?]
Overige opmerkingen [pozostałe uwagi]

Kiedy wybierzesz już swojego lekarza w Holandii powinieneś wybrać także własną aptekę. W następnym artykule opowiem jak to zrobić.

*Mam nadzieje, że ten post dla wielu z Was był pomocny. Jeżeli „tak” polubcie naszą stronę aby być na bieżąco i co jakiś czas dostawać „ dawkę” nowych informacji związanych ze światem medycznym w Holandii. Dajcie też znać w komentarzach jakie sytuację związane ze służbą zdrowia w Holandii was interesują, a wtedy na pewno poruszymy je w naszych postach.

Agata van der Grift

[Tłumaczenia Medyczne & Talencoach Agata]

www.talencoachagata.nl

Zobacz również:

Napisz komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Nasza witryna internetowa wykorzystuje pliki cookies. Kontynuując przeglądanie strony, akceptujesz politykę prywatności.
OK
X
400x80
¤